Što uzrokuje multiplu sklerozu?

Simptomi MS-a javljaju se kada imunološki sustav napada središnji živčani sustav i oštećuje zaštitni omotač nazvan "mijelin" koji prekriva živčane stanice. Mijelin ima važnu ulogu u provođenju živčanih signala. Kada ga MS ošteti, to utječe na sposobnost središnjeg živčanog sustava da komunicira s vašim tijelom i da ga kontrolira.

Nitko ne zna točno što pokreće te napade, ali okolišni ili genetski čimbenici mogu igrati ulogu. MS obično pogađa mlađe ljude,, prosječna dob dijagnoze je samo 32 godine.

Oblici mulitple skleroze

Svaki oblik  se razvija i napreduje na različite načine i može utjecati na mobilnost različitim stopama.

Relapsno-remitentna MS (RRMS)

Većini ljudi koji žive s multiplom sklerozom u početku se dijagnosticira ovaj oblik.  S RRMS-om, novi ili postojeći simptomi obično se javljaju na kratko vrijeme, nakon čega slijede dulja razdoblja bez simptoma. Na primjer, možete imati slabost mišića u nogama nekoliko dana, ali nakon toga nećete imati problema s hodanjem mjesecima ili godinama.

Sekundarno progresivna MS (SPMS)

Ako vaša multipla skleroza napreduje do SPMS-a, počet ćete osjećati sporo, postojano napredovanje simptoma. SPMS može uključivati ​​"aktivna" razdoblja s recidivima koji se ne povuku u potpunosti ili ostati "neaktivna" sa simptomima koji se stalno pogoršavaju.

Primarno-progresivna MS (PPMS)

PPMS čini samo oko 10% novih MS dijagnoza. Ako imate ovaj oblik, iskusit ćete postojano, neprekidno napredovanje simptoma od samog početka. To se može činiti poput mišića nogu koji progresivno slabe tijekom vremena ili drugih simptoma koji se neprestano povećavaju bez remisije.

Progresivno-relapsirajuća MS (PRMS)

Relativno neuobičajena vrsta MS-a, progresivno-relapsirajuća MS (PRMS), uključuje stalno pogoršanje simptoma od pojave prvih simptoma, bez obzira na relaps ili razdoblja remisije. PRMS se dijagnosticira u otprilike 5% osoba s MS-om.

Umor kod multiple skleroze

Pod pojmom umora bolesnici najčešće navode osjećaj iscrpljenosti, nedostatak energije ili jednostavno fizički i/ili psihički umor. Među bolesnicima s MS-om, umor je najčešće prijavljivani simptom i jedan od onih koji najviše iscrpljuju, nadmašujući čak bolne simptome i tjelesnu invalidnost, stoga značajno utječe na kvalitetu života i radnu aktivnost oboljelog. Umor tako utječe ne samo na zdravstveno stanje već i na socio-ekonomski status bolesnika. Prisutan je u bolesnika sa svim podtipovima i oblicima bolesti.

Vrste umora kod multiple skleroze

Tri su vrste primarnog umora u MS-u :

• ekstremni umor - preveliki osjećaj umora koji nije izravno povezan s time koliko je osoba bila aktivna ili koliko je vježbala, jedinstven je za osobe s MS-om, obično se javlja svakodnevno, pogoršava se krajem dana, izlaganjem toplini i kod stresa.
• umor živčanih vlakana - pojavljuje se u određenim mišićnim skupinama (npr umor u ruci nakon kratkog pisanja ili slabost nogu nakon hodanja).
• umor koji se povećava toplinom – povišenje tjelesne temperature može uzrokovati umor

Spominju se primarni i sekundarni mehanizmi nastanka umora u MS bolesnika. Najčešće spominjani primarni mehanizmi uključuju imunološki sustav ili posljedice oštećenja središnjeg živčanog sustava. Sekundarni mehanizmi su povezani uz pridružena stanja i zbog samog tereta bolesti.

Čimbenici koji mogu pojačati umor u MS bolesnika:

• stres
• vrućina
• psihološki i intelektualni napori
• problemi sa spavanjem (sleep apnea, sindrom nemirnih nogu, noćno mokrenje i drugi uzroci nesanice)
• imunomodulacijska i imunosupresivna te simptomatska terapija (kortikosteroidi, spazmolitici, beta blokatori, triciklički antidepresivi, benzodiazepini i dr.)

Karakteristike središnjeg i perifernog umora kod multiple skleroze:

Središnji (centralni) umor

Ključne značajke:

• prisutnost tjelesnog i mentalnog umora,
• neuspjeh u održavanju mentalnih zadataka (sjećanje, aritmetika)

Fiziološke značajke:

• oslabljena funkcija mozga,
• problem sa spavanjem,
• promijenjeni misaoni procesi,
• atrofija mozga,
• autonomni odgovor (promjene u otkucajima srca) tijekom kognitivnog zadatka

Psihološke značajke:

• umor,
• nemogućnost koncentracije

Periferni umor

Ključne značajke:

• neuspjeh u postizanju motoričke i mišićne aktivacije i dovoljne snage za maksimalnu snagu mišića

Psihološke značajke:

• motorna slabost,
• smanjena snaga i izdržljivost

Liječenje umora u obljelih od MS-a

Kako su uzroci i posljedice umora kod MS-a multifaktorijalni, potreban je multidisciplinarni pristup za uspješno liječenje simptoma. Simptomatsko liječenje umora kod MS-a uključuje farmakološko i nefarmakološko liječenje. Nefarmakološki program liječenja umora kod bolesnika s MS-om uključuje programe vježbanja (upravljanje umorom, edukacija o metodama uštede energije, trening izdržljivosti, aerobni trening, trening poboljšanja balansa i ravnoteže, vestibilarna rehabilitacija, ciljane vježbe, joga), psihološke programe (kognitivno-bihevioralna terapija, motivacijski razgovori, promjena životnog stila), i kombinirane programe.

Najbolji rezultati u smanjivanju umora postižu se primjenom kombinirane terapije, u prvom redu kognitivno bihevioralne terapije i primjenom metoda energetske učinkovitosti u kombinaciji s provođenjem aerobnih vježbi i vježbi izdržljivosti. Neophodna je i kontinuirana edukacija bolesnika koja ima za cilj promicanje potrebe dugoročnog vježbanja te poticanje oboljelih od MS-a da steknu znanja, savladaju tehnike i vještine kako bi se smanjili simptomi umora.

Oboljeli moraju često održavati aktivan način života premda se lako umaraju i ne mogu zadovoljiti zahtjevne programe, a vježbe se uvode postupno i dozirano kako ne bi došlo do zamora mišića. Ukoliko se pojave znaci zamora mišića, program je potrebno ili prekinuti ili smanjiti intenzitet vježbi. Između svake vježbe potrebno je raditi pauze kako ne bi došlo do gubitka snage i zamora mišića.

U fazi egzacerbacije bolesti provode se vježbe opuštanja i mirovanja, dok se u fazi remisije koriste vježbe kojima se jača mišićna masa i ravnoteža.

Neurorehabilitacija osoba oboljelih od multiple skleroze

Liječenje multiple skleroze usmjereno je prema tri ključna aspekta koja zajedno tvore sveobuhvatan pristup: imunomodulacija, neurorehabilitacija i simptomatska terapija. Ova sveobuhvatna kombinacija pristupa primjenjuje se u svakoj fazi bolesti kako bi se osiguralo najbolje moguće upravljanje stanjem pacijenta. Konkretno, tijekom razdoblja pogoršanja (relapsa) koja su karakteristična za multiplu sklerozu, glavni cilj fizikalne terapije jest vratiti pacijenta na razinu funkcioniranja koju je imao prije relapsa. Ovdje se fizioterapeuti usredotočuju na obnovu motoričkih funkcija, poboljšanje ravnoteže, koordinacije i smanjenje simptoma.

Neurorehabilitacija predstavlja aktivan proces koji započinje rano u tijeku bolesti i usmjeren je ka tome da se osobi oboljeloj od multiple skleroze pomogne da održi i/ili oporavi najvišu moguću razinu funkcioniranja te ostvari svoj optimalni tjelesni, mentalni i socijalni potencijal s obzirom na postojeća ograničenja. Kad govorimo o neurorehabilitaciji, iznimno je važno prvo naglasiti značaj imunomodulacijskog liječenja, budući da tijekom vremena (a posebice u neliječenoj ili neadekvatno liječenoj bolesti) dolazi do razvoja trajnih neuroloških deficita i kliničke progresije onesposobljenosti.

Nadalje, kad govorimo o neurorehabilitaciji pacijenata s multiplom sklerozom, zbog izraženog i onesposobljavajućeg zahvaćenja motoričkog sustava najviše govorimo o fizikalnoj rehabilitaciji u kojoj nakon učinjenih inicijalnih procjena ključnu ulogu ima fizioterapeut. Neurorehabilitacijski tim mora posjedovati duboko razumijevanje spektra simptoma i znakova karakterističnih za multiplu sklerozu te biti spreman prilagoditi terapiju raznovrsnim neurološkim ispadima koje bolest može izazvati. Članovi neurorehabilitacijskog tima su liječnik i medicinska sestra specijalizirani za multiplu sklerozu, potom fizijatar i fizioterapeut, a ovisno o stanju osobe oboljele od multiple skleroze priključuju im se radni terapeut, logoped, neuropsiholog te specijalisti raznih kliničkih struka kojima je cilj sprečavanje komplikacija koje su posljedica oštećenja raznih funkcionalnih sustava.

Važno je naglasiti kako rehabilitacija obuhvaća širok raspon stanja, počevši od blagih poremećaja ravnoteže pa sve do ozbiljnih neuroloških deficita kod kojih osoba može biti potpuno vezana uz krevet. Stoga je ključno da neurorehabilitacijski tim bude sposoban pružiti podršku i terapiju na različitim razinama ozbiljnosti bolesti; primjerice, u slučajevima blagih poremećaja ravnoteže, fokus terapije može biti na obnovi koordinacije i motoričke kontrole, dok se u težim slučajevima s ciljem očuvanja funkcionalnosti gornjih ekstremiteta radi čak i kada je pokretljivost donjih ekstremiteta ograničena. U fokusu je prevencija komplikacija koje mogu proizaći iz oštećenja različitih funkcionalnih sustava, a ovakav tip koordinirane suradnje omogućava osobi s multiplom sklerozom sveobuhvatnu podršku i terapiju, uzimajući u obzir različite aspekte bolesti i individualne potrebe pacijenta.

Neurorehabilitacija osoba s multiplom sklerozom započinje u trenutku postavljanja dijagnoze, kada je neophodno pružiti informacije o važnosti redovitog vježbanja i liječenju komorbitideta. Vježbe naučene uz pomoć fizioterapeuta u kojima se uzima u obzir motorička snaga, ravnoteža te kardiovaskularne mogućnosti predstavljaju temelj na kojem osoba s multiplom sklerozom u ranoj fazi bolesti može dalje (ovisno o svojim interesima i dostupnim mogućnostima) provoditi različite modalitete fizičke aktivnosti kao što su plivanje, trčanje ili pilates. Tijekom vježbanja mogu biti potrebne češće pauze za odmor.

U provođenju svih tjelesnih aktivnosti važno je poštovati fizička ograničenja vlastitog tijela i spriječiti iscrpljivanje, dehidraciju i pregrijavanje tijela, budući da navedeno može dovesti do prolaznih pogoršanja (tzv. pseudorelapsa) bolesti. Upravo zato ciljevi rehabilitacije te sve vježbe i aktivnosti trebaju biti izazov osobi s multiplom sklerozom, a ne predstavljati izraženi napor koji može utjecati na odustajanje od rehabilitacijskog procesa.

Terapija održavanja u uznapredovaloj fazi bolesti namijenjena je očuvanju trenutnog stanja zdravstvenog funkcioniranja, sigurnosti, mobilnosti i održavanju kvalitete života, kao i smanjenju stope pogoršanja i rizika od komplikacija. U stadiju uznapredovale bolesti neophodna je upotreba pomagala, kao i temeljita procjena upotrebe invalidskih kolica, medicinskih kreveta te druge trajne medicinske opreme. U ovoj fazi bolesti, posebno ako osoba s multiplom sklerozom koristi invalidska kolica, potrebne su određene promjene u samom kućanstvu oboljele osobe, kao i u okolišu u kojem se kreće. Redovita komunikacija između zdravstvenih radnika i rehabilitacijskih stručnjaka omogućit će visokokvalitetnu sveobuhvatnu skrb osobi s multiplom sklerozom u svim stadijima bolesti. Nadalje, u svakoj fazi neurorehabilitacije važno je preispitati i prilagoditi ciljeve neurorehabilitacije koji trebaju biti izazovni, ali u svakom slučaju dostižni i realni.

Zaključno, neurorehabilitacija je uz imunomodulacijsku terapiju osnova liječenja multiple skleroze u svim fazama bolesti. Prilikom neurorehabilitacijskog plana važan je individualan pristup oboljeloj osobi te je u obzir potrebno uzeti u obzir fluktuirajuću prirodu bolesti, cjeloviti neurološki status, kognitivni status te promjene raspoloženja – napose simptome depresije koji mogu utjecati na motivaciju i ustrajnost. Neurorehabilitacijski postupci potiču neuroplastičnost mozga, djeluju povoljno na smanjenje umora te pospješuju održavanje postojeće razine funkcioniranja kako bi se u najvećoj mogućoj mjeri sačuvala kvaliteta života osoba oboljelih od ove teške bolesti

Literatura:

Multipla skleroza (odabrana poglavlja) , Prof.dr.sc. Vanja Bašić Kes i suradnici – Medicinska naklada, 2020

Kako živjeti s multiplom sklerozom : vodič za bolesnike i njihove obitelji / [priredili Vida Demarin ... et al.]. 4. izd., Zagreb : Klinika za neurologiju KB "Sestre milosrdnice", [2000?].