Piriformis – vodeći  “glumac” išijasa

Piriformis sindrom je bolno stanje u kojem mišić piriformis svojim grčenjem uzrokuje bolove duboko u regiji stražnjice gdje se nalazi. Spazam (grč) piriformisa pritišće obližnji ishijadični živac čime uzrokuje simptome identične išijasu - bol i utrnulost u donjem dijelu leđa, stražnjici i duž noge sve do stopala. Iz razloga što je primarna bol u gluteusu, naziva se još i duboki glutealni sindrom. 

Anatomija i funkcija [m. piriformis i n. ischiadicus]

Mišić piriformis ima i svoj hrvatski naziv - kruškoliki mišić, iako taj termin rijetko koristimo. 
(lat. musculus piriformis, pirum = kruška, forma = oblik). ​

 M. piriformis je mišić smješten duboko u regiji stražnjice, ispod gluteusa. Čvrst je i snažan mišić koji povezuje sakrum (krstačnu kost, krstaču) s bedrenom kosti (femur).

Glavna mu je funkcija vanjska rotacija noge, osobito u stojećem položaju (kada je noga ispružena u kuku) tj. tijekom hoda i trčanja. U sjedećem položaju (kukovi i koljena pod 90°) piriformis odmiče nogu u stranu.

Jedan je od ukupno 6 vanjskih rotatora noge i svi se nalaze u regiji stražnjice. Ono po čemu je poseban u odnosu na preostalih 5 je da ima poseban kontakt s ishijadičnim živcem, što je vrlo zanimljiv anatomski detalj. U nekih osoba išijadični živac prolazi neposredno ispod piriformisa, a u nekih osoba živac prolazi kroz mišić piriformis i to u nekoliko varijanti.

Koliko je taj kontakt tijesan postajete svjesni u trenutku kada imate piriformis sindrom, tj. kada spazam mišića izazove uklještenje ishijadičnog živca. Ishijadični živac (lat. nervus ischiadicus) je najveći pojedinačni živac u ljudskom tijelu.

Suptilne, ali važne razlike ovog sindroma i kako liječiti

Osnovna razlika između piriformis sindroma i “pravog” išijasa je uzrok pritiska na ishijadični živac. Kod piriformis sindroma uklještenje ovog živca uzrokuje spazam (grč) mišića piriformisa, a kod išijasa živac pritišću degenerativne bolesti u donjem dijelu kralježnice (hernija diska, spondilolisteza i stenoza spinalis).

Mikrotrauma je najčešće posljedica prekomjerne upotrebe mišića piriformisa, kao što je hodanje ili trčanje na velike udaljenosti. Zanimljivo je da se može dogoditi i osobama koje tijekom dugotrajnog sjedenja zadržavaju položaj u kojem je piriformis neprestano aktivan. ​Može biti uzrokovan i ozljedom, npr. kod pada na stražnjicu. U ovakvim slučajevima može proći sam od sebe i ne prijeći u kronični oblik jer uzrok nije ponavljajuć. 

U oba slučaja živčani sustav reagira tako da stvori zaštitni spazam. Dakle, sam spazam je zaštitna reakcija i to je vrlo važno razumjeti kako ne bismo radili greške u liječenju.

Prvi korak u liječenju uvijek je otklanjanje uzroka. Ne uklonimo li uzrok, liječenje je Sizifov posao. Prepoznajte aktivnost koja je kod vas prouzročila piriformis sindrom i obustavite ju na određeno vrijeme. Nakon toga specifičnim vježbama “podsjetite” živčani sustav da mišić nije više izložen traumi te zaštitni spazam više nije potreban.

Liječenje piriformis sindroma je relativno jednostavno. Vježbe istezanja su “prva pomoć” i kratkoročno će ukloniti bol. One ne djeluju na uzrok problema pa za dugotrajno rješavanje problema koristimo fizioterapijske vježbe koje postepeno otklanjaju uzrok - neurološku inhibiciju koja uzrokuje spazam (grč). To su fizioterapijske vježbe svjesno regulirane relaksacije, tj. opuštanje piriformisa. 

No prije samih vježbi poželjno je napraviti test da bi potvrdili problematiku. Postoji više vrsta testova, no za samostalno izvođenje FAIR test je najjednostavniji.

Važna napomena - test nije zamjena za liječnički pregled. Fizijatar će učiniti širu dijagnostičku obradu i utvrditi sve povezane zdravstvene probleme. Dokazati sindrom je jedan dio posla, a drugi dio je isključiti mogućnost drugih bolesti sa sličnim simptomima. 

FAIR test za piriformis sindrom (na primjeru desne noge):

• lezite na leđa s ispruženim nogama
• desnu nogu savijte 90° (pravi kut) u kuku i koljenu
• napravite istovremeno 3 pokreta po kojima je test dobio naziv: privucite natkoljenicu k sebi (fleksija), odmaknite ju u desnu stranu (adukcija) i zarotirajte ju prema unutra (interna rotacija). 

Ako se bolni simptomi pojačaju test je pozitivan, tj. radi se o piriformis sindromu. 

Isti test možete raditi i na boku. U slučaju da testirate desnu nogu lezite na lijevi bok, lijeva noga je ispružena, a na desnoj nozi savijte kuk i koljeno 90° te odradite iste pokrete. 

Vježbe istezanja radite samo kada dobro znate što i kako radite. Iako su raširene i nude se kao jednostavno rješenje, s njima treba biti jako oprezan. Ako je m. piriformis napet i bolan, nalazi se u zaštitnom spazmu, istezanje može dodatno traumatizirati mišić. Ne želite nove ozljede pa makar to bile mikrorupture. Niti želite novo ožiljkasto tkivo jer ono trajno smanjuje njegovu fleksibilnost. 

Napet i bolan m. piriformis je posebno osjetljiv. Neadekvatno dozirano istezanje će ga dodatno “zaključati” u neurološkom zaštitnom spazmu.

Operativni zahvat podrazumijeva kirurško opuštanje mišića piriformisa. No to vam preostaje samo ako iscrpite sve mogućnosti. Kojih itekako imate. Oni s manje sreće tj. teže izliječivim piriformis sindromom morati će promijeniti i nekoliko fizioterapeuta dok ne dođu do zadovoljavujućih rezultata, no moje je mišljenje da je i to bolje nego preskočiti aktivnu terapiju i odmah prijeći na kirurško liječenje. 

Injekcije podrazumijevaju lijekove koji opuštaju mišićnu napetost ili smanjuju upalu. Zanimljivo je da se koriste i injekcije s toksinom iz bakterije clostridium botulinum (botoks) jer uzrokuju opuštanje njegovog spazma na određeno vrijeme. U Hrvatskoj nije toliko zastupljeno  liječenje  piriformis sindroma ovom terapijom, no zanimljivo je znati da postoji. 

Fizioterapijske vježbe su u većini slučajeva dovoljne. Liječenje piriformis sindroma može se upotpuniti osteopatskim tretmanima ili tretmanima miofascijalne terapije  (MFT). Može uključivati i dry needling i duboko-tkivnu masažu (deep tissue massage). 

Ne postoji tehnika liječenja koja rezultatima odskače od ostalih, a da je to potkrijepljeno čvrstim dokazima. Ono što su pokazala klinička istraživanja je da određeni ljudi bolje reagiraju na jedne modalitete liječenja, dok drugi imaju bolje rezultate s drugim oblicima terapije. Krenite s onim što je manje invazivno, dostupnije je i košta manje.

Korišteni izvori:
Piriformis syndrome: Diagnosis, treatment, and outcome - a 10-year study (ACRM)
Anatomy, Bony Pelvis and Lower Limb, Piriformis Muscle(NCBI)
Piriformis Syndrome (Europe PMC)
Is it painful to be different? Sciatic nerve anatomical variants on MRI and their relationship to piriformis syndrome (Springer Link)
BOTOX and Physical Therapy in the Treatment of Piriformis Syndrome (AJPMR)